'Twee stappen vooruit, eentje terug: dat is obductiepathologie'
‘Ik was opgeroepen door de Rechtbank Arnhem en legde daar uit over een bloeding. Ik ben gewend op zitting te praten in lekentermen: een bloeduitstorting onder de zachte hersenvliezen. En toen zei een van de rechters: ‘Mevrouw Kubat, bedoelt u een subarachnoïdale bloeding?’ En ik dacht: ‘Yes!’ Dat je als deskundige merkt dat men werkelijk snapt wat je vertelt, was een ontzettend fijne ervaring.’
Sinds 2015 was Prof. dr. Bela Kubat, MD PhD, als bijzonder hoogleraar forensische pathologie verbonden aan het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC), met als speciale aandachtsgebieden neuropathologie, klinische obductiepathologie, cardiopathologie en postmortale imaging. Ze participeert in de supervisie van de arts-assistenten op het gebied van obducties en verzorgt onderwijs voor studenten geneeskunde forensische en klinische (obductie-) pathologie. Daarnaast is zij promotor van een promovendus. Bela Kubat ging onlangs met emeritaat.
‘Ik ben met de pathologie opgegroeid, maar toch lag het niet voor de hand dat ik patholoog zou worden. Mijn ouders waren allebei patholoog, maar mijn vader vond het werk niet geschikt voor me en ik ging interne geneeskunde doen, gevolgd door neurologie. Maar nergens was werk in die tijd. Toen mijn toenmalige man een aanstelling kreeg in Duitsland, belandde ik daar op de afdeling Neuropathologie aan de universiteit van Essen. En ik dacht: ‘Dit is mijn vak’. Liefde op het eerste gezicht. Ik ben nooit meer naar neurologie teruggekeerd.
Een forensisch patholoog moet vindingrijk en creatief zijn. Je krijgt een lichaam. Daar is iets mee aan de hand. In ieder geval is die persoon overleden en je hebt geen of nauwelijks informatie. Dus is de vraag: ‘Wat zou er gebeurd kunnen zijn en kan ik dat aantonen?’ Je moet waken voor tunnelvisie, maar voor de rest moet je het helemaal uitzoeken. Goed je hoofd erbij houden en bij aannames steeds denken: ‘Als het zo is, klopt het dan? Ik wil nu dit zeggen, maar waarom en kan dat wel? Hoe zeker ben ik van mijn zaak? Obductiepathologie een kwestie van twee stappen vooruit, eentje terug, nadenken en weer twee stappen vooruit doen.
In 2003 was ik klaar met mijn opleiding en ging ik in Maastricht werken als neuropatholoog. Daarnaast was ik hoofd obducties en kreeg ik de mogelijkheid bij het NFI te komen. Maar ik hield vanuit Den Haag contact met de klinieken in Maastricht en Heerlen omdat daar ook neurochirurgie werd gedaan. Er werden klinische hersenonderzoeken van overledenen gedaan en daar hadden ze iemand voor nodig. Dus ik werkte vier dagen per week in Den Haag en een dag in Heerlen, tot het in 2015 lukte in Maastricht de eerste Nederlandse leerstoel forensische pathologie in te stellen.’
Is het vak in de loop der jaren veranderd?
‘Ik denk van wel. Toen ik in het NFI begon, ging het vooral om obducties. De kwaliteit daarvan was heel goed, maar we deden nauwelijks aanvullend onderzoek. Er was ook geen goed laboratorium om microscopisch weefselonderzoek te doen of materiaal op te werken. En die analyse kan een rol spelen bij forensische pathologie. Kijk, als iemand doorzeefd is met kogels hoef je geen organen na te kijken voor ziekelijke afwijkingen. Maar stel: je hebt een oud persoon die wordt overvallen en geslagen. De overvaller gaat weg en het slachtoffer valt dood neer, terwijl hij klappen heeft gekregen die op zichzelf niet dodelijk zijn. Dan speelt er dus iets anders mee en dat moet je kunnen onderzoeken. Dat onderdeel is verbeterd. Voor mijn twee grote aandachtsgebieden, de pathologie van het hart en de pathologie van de hersenen heb je kwalitatief hoogstaand en gespecialiseerd laboratorium nodig. Toen ik in 2003 begon bij het NFI, zijn we dan ook meteen begonnen het laboratorium op te krikken naar dat niveau zodat alles intern gedaan kon worden. Dat heeft ook als voordeel dat ik als forensisch onderzoeker weet waar al het materiaal is. De chain of custody valt onder mijn verantwoordelijkheid en als je spullen naar een extern lab vervoert, heb je daar geen controle over.’
Je werkt samen met andere forensische specialismen
‘Die samenwerking is belangrijk. Je kunt niet alles zelf doen. Neem postmortale radiologie: je moet weten hoe je forensisch onderzoeksmateriaal genereert. Weten hoe je röntgenfoto’s maakt en die interpreteren. Dat moet een radioloog doen. Op een gegeven moment kwam er naast röntgen ook total body CT-scan. Daar werd binnen het team toen wisselend over gedacht, maar ik was vanaf het begin voorstander. Postmortale radiologie en een total body CT-scan hebben echt meerwaarde. Je krijgt informatie over het skelet en van botten op plaatsen waar we als patholoog moeilijk bij kunnen. Neem het gezicht: dat snijden we niet. Maar heb je kaakfracturen, dan kun je die op een CT-scan heel scherp zien. Hetzelfde geldt voor breuken in de armen en de benen: vroeger moest je dat dan helemaal opensnijden. Maar je kunt discussiëren of je werkelijk in alle gevallen een volledige sectie en allerlei scans moet doen. Stel, je hebt inderdaad een schot door het hoofd, moet je dan alles doen?
Voor andere vragen is MRI ongetwijfeld de toekomst, omdat die de ‘weke delen’ laat zien, zoals de organen en de hersenen. Een CT-scan van de hersenen bij een overleden persoon heeft nauwelijks zin. Op een MRI-scan zie je nog details, al duurt dat wel langer. Een total body CT-scan is klaar in 20 minuten. Een total body MRI scan kost op dit moment zo’n twee à tweeëneenhalf uur. Dat is ook een factor. Ik schrijf mijn rapporten in opdracht van het OM, maar ook en vooral voor de rechter. Die moet een vonnis uitspreken, dus moet die optimale informatie hebben. En ze lezen de rapporten van kaft tot kaft. Alle juristen doen dat. Als pathologen gaan we zo min mogelijk naar zitting. Dat is een soort kwaliteitscriterium: het betekent immers dat je rapport duidelijk is. Voor de lichaamsobducties kreeg ik 2 á 3 oproepen per jaar, zo’n 2 à 3 procent. Maar er waren bijzondere zaken, zoals obducties op kinderen.’
Wat maakt kinderobducties anders?
‘Het feit dat het gaat om een kind, een weerloos wezentje. Zuigelingen: je kan op het moment dat er voldoende sterke halsspieren zijn iemand niet doodschudden. Een volwassene of een kleuter houdt zijn hoofd vast. Een shaken baby syndrome kan alleen gebeuren bij zuigelingen waar de spieren nog niet genoeg ontwikkeld zijn. Het bewijs daarvan is nauwelijks zichtbaar voor een leek. Daarvoor moet je microscopisch onderzoek doen. En dat is specialiteit van de patholoog.
Je ziet een shaken baby syndrome niet. Wat je ziet is een smalle bloeding onder het harde hersenvlies. Dat zie je ook met het blote oog. Verder zie je niks. Maar bij weefselonderzoek van specifieke gebieden in de hersenen kun je met speciale kleuringstechnieken beschadigingen aan de lange zenuwuitlopers zichtbaar maken die door de plek waar je ze zich bevinden wijzen op shaken baby syndrome. Soortgelijke beelden kun je zien bij iemand die is gestikt, door smoring of bij verdrinking. Dan zie je aan die zenuwuitlopers dezelfde verandering, maar op andere plekken. Dus het gaat om de plaats van het trauma in combinatie met het feit dat je die verandering nergens anders vindt. Dat is bijna niet toonbaar in de rechtbank. Als ik een gescheurde lever heb, kan ik een foto meenemen en zeggen: ‘Kijk, dit is een gescheurde lever’. Maar dit is zo gespecialiseerd dat juristen of andere leken er niets aan hebben als je foto's meeneemt.
Er zijn in de wetenschappelijke literatuur publicaties verschenen die op basis van onwetenschappelijke argumenten beweren dat een shaken baby syndrome niet bestaat. En dat is natuurlijk voeding voor de advocatuur. Die komt dan met artikelen op de proppen en dan beland je in een medisch-wetenschappelijke discussie die juristen als snel niet meer kunnen volgen. Al merk ik wel dat zowel in de poel van officieren, maar ook - en dat was heel fijn – in de pool van rechters een soort subspecialisatie heeft plaatsgevonden. Als getuige-deskundige merkte ik steeds vaker dat rechters medisch onderlegd waren als ze vragen stelden. Dat is natuurlijk heel prettig.
Twijfel is op zichzelf niet verkeerd. Maar je moet als deskundige niet proberen gelijk te krijgen, of alles willen oplossen. Er zijn gevallen van kinderen die misschien geschud zijn. Maar als ik dat met mijn onderzoek niet kan aantonen, moet ik dat zeggen. Ook al vindt het OM dat misschien niet leuk en vragen ze om een second opinion. Als ik het niet kan bewijzen, accepteer ik dat. Het gaat om de waarheid. En die is nooit frustrerend. Een gewone huisdokter kan ook niet alle mensen beter maken. Soms gaan patiënten dood. Daar moet je mee leren leven.’
Je bent met emeritaat. Welke kant moet de forensische neuropathologie op?
‘Ik zou proberen een CT-scan bij het NFI te krijgen, zodat die intern kan plaatsvinden en ik zou de inzet van MRI goed volgen. Die techniek gaat ons sneller dan verwacht de mogelijkheid bieden op microscopisch niveau beelden te krijgen. En ik denk dat ondersteuning voor meer onderwijs in forensisch-medische vakken in geneeskunde curricula goed zou zijn. Het belang daarvan onderstrepen, zodat studenten geneeskunde daadwerkelijk iets meekrijgen van de wetgeving. En niet alleen als een keuzecollege, maar als een verplicht onderdeel van het onderwijs, inclusief forensische pathologie en forensische geneeskunde. Basale dingen, zodat ze tenminste weten dat die gebieden bestaan. Want als je ze niet kent, ga je ook niet die kant op.
In beleidsmatig opzicht zou ik willen dat het mogelijk wordt forensisch materiaal te gebruiken voor onderzoek. De Nederlandse wetgeving verbiedt dat nu. Terwijl forensisch onderzoek ook een soort research is. Ik heb het in mijn afscheidsrede gehad over letseldatering. Als je kan aantonen: ‘Dit letsel is circa zes uur voor het overlijden ontstaan en er is in die tijd maar één persoon bij het slachtoffer geweest.’ Ja, dan heeft die persoon wat uit te leggen. Dat is heel relevant en dat kun je alleen doen met forensisch onderzoek. Volgens de wet heb je in zo’n geval toestemming nodig van de nabestaanden. Maar die zijn meestal niet aanwezig en je kunt ze ook niet om toestemming vragen. Toen ik jaren terug op het ministerie was, zei een juridisch ambtenaar: ‘U kunt de nabestaanden toch om toestemming vragen?’ Ik zei: ‘Luister: opa ligt dood in bed, onder verdachte omstandigheden. De politie komt, pakt opa in een lijkzak. Niemand mag er meer bij. En dan lopen we naar buiten en op de drempel draai ik me om en zeg ik tegen de nabestaanden: ‘Trouwens, mogen we ook nog wat research doen?’ Hoe vaak denk je dat ik dan toestemming krijg?’ Er is een nieuwe wet in de maak over het gebruik van humaan materiaal. Daar kan het NRGD ook een vinger aan de pols houden: hoe ontwikkelt zich dat? Het zou helpen als het NRGD daar de aandacht op vestigt. In landen als Duitsland en vooral Zwitserland mag men research doen met forensisch materiaal. In de wet zitten ook meer mogelijkheden voor forensische artsen om materiaal af te nemen voor toxicologisch bloedonderzoek en andere zaken. Dit zou de waarheidsvinding sterk helpen.’