'Forensische radiologie is als kijken in een gesloten doos'
Begin 2024 vroeg het NRGD internationale experts te helpen kwaliteitsnormen op te stellen voor de registratie van forensisch radiologen. Die normen spelen een cruciale rol bij de inschrijving van forensische radiologen in het groeiende NRGD-register. Onder de deelnemende experts bevindt zich Chris O'Donnell, die als vooraanstaand Australische post-mortem radioloog en voormalig voorzitter van de International Society of Forensic Radiology and Imaging binnen en buiten Australië veel forensische pathologen en radiologen heeft opgeleid in post-mortem CT-scanning (PMCT). Een interview over het belang van gegevensbeheer, goed teamwork en een spijkerpistool.
‘Post-mortem radiologie is aan de orde als iemand is overleden en je beeldvorming gebruikt om te begrijpen hoe die persoon is gestorven. Maar de radiologische invalshoek is anders dan bij de klinische radiologie die in ziekenhuizen wordt uitgevoerd. Bij forensische radiologie kijken we naar verwondingen en hoe we die op een zitting kunnen presenteren op een manier die een rechter of jury – afhankelijk van het rechtsstelsel – helpt te begrijpen wat er is gebeurd.
In Victoria, één van de staten van het ‘Gemenebest Australië’, zoals Australië officieel heet, hebben we jaarlijks zo'n 45.000 sterfgevallen. Ongeveer 7.000 daarvan worden voorgelegd aan de lijkschouwer en in zo'n 2.500 gevallen komt het tot een autopsie. In Australië beslist de lijkschouwer welke gevallen voor autopsie in aanmerking komen. We hebben een Coroner Act waarin staat dat alle sterfgevallen die voldoen aan een lijst met kenmerken naar de lijkschouwer moeten worden gestuurd, zodat die kan beslissen welke stappen nodig zijn om de doodsoorzaak en toedracht vast te stellen. We noemen dit het voorlopige onderzoek. Eigenlijk gaat het daarbij om het afvinken van vakjes en één daarvan is een CT-scan.
Van belang is dat daarbij verschillende experts samenwerken als een team. Ze combineren post-mortem radiologie, pathologie en toxicologie en voorzien de lijkschouwer van informatie: ‘Is er een aannemelijke doodsoorzaak? Zijn er zaken die verder onderzocht moet worden? Moet er een autopsie worden uitgevoerd?’
De focus van post-mortem radiologie is dus anders dan bij klinische radiologie. Maar dat geldt ook voor de interpretatie van de onderzoeksresultaten. Vanaf het moment dat iemand sterft, verandert het lichaam. Je moet begrijpen hoe deze veranderingen eruit zien op radiologische beelden, anders maak je fouten. Een dood lichaam heeft bijvoorbeeld geen bloeddruk meer. Er is immers geen kloppend hart. Dus een bloedvat dat vol bloed zit als iemand leeft, ziet er anders uit en zal bijvoorbeeld inzakken. Bij een levend persoon is dat abnormaal, maar bij een overledene is dat heel gewoon. We noemen dat een ‘artefact van de dood’. Hetzelfde geldt voor het gebruik van radiologische hulpmiddelen. Bij een levend wezen kun je een kleurstof in een arm injecteren en pompt het hart de vloeistof door het lichaam. Maar wanneer iemand dood is, steek je een naald in een bloedvat en gebeurt er niks, tenzij je een pomp gebruikt die het werk van het hart nabootst.’
Hoe is forensische radiologie ontstaan in Australië?
‘De forensische radiologie zoals we die vandaag de dag kennen is ontstaan in Zwitserland. Maar het begon pas echt in Israël in de jaren ’70. Deels had dat te maken met religieuze opvattingen waarbij men autopsies liever vermijdt. Wat Australië betreft ligt het startpunt bij de bomaanslagen in Bali, in december 2002. Daarbij kwamen meer dan 200 mensen om het leven. Bali is een populaire toeristische bestemming, waar veel jonge Australiërs op vakantie gaan. Het was de eerste keer dat Australië's met dergelijk terrorisme te maken kreeg. Het maakte de Australische autoriteiten bewust van het risico van verdere grootschalige terroristische aanslagen. Een paar jaar later was Melbourne gaststad voor de Commonwealth Games en de regering maakte zich zorgen over een eventuele terroristische aanslag met een massaal aantal slachtoffers. Ik heb toen voorgesteld een CT-scanner beschikbaar te stellen, voor het geval we snel slachtoffers zouden kunnen identificeren. De regering stemde toe en verstrekte de scanner. De andere staten van het Gemenebest hoorden daarvan en vroegen ook om een scanner. En zodoende hebben 8 van de 12 forensische afdelingen in Australië nu een CT-scanner in hun mortuarium.’
Het delen van forensische informatie speelt dus een sleutelrol?
‘Absoluut. We hebben altijd geprobeerd de beschikbare gegevens zo goed mogelijk te gebruiken. Zodra we begonnen, dat was in april 2005, hebben we bewust gekozen voor de opbouw van een permanente repository [opslagmedium], met alle informatie die we verzamelden. Al het biologische weefsel dat we binnenkrijgen wordt gescand en de beelden worden voor altijd opgeslagen. We hebben zo een enorme database opgebouwd met meer dan 100.000 verschillende gevallen. Die delen we met anderen. En zij doen hetzelfde, bijvoorbeeld in New Mexico in de VS. Ze krijgen niet dezelfde variëteit aan zaken als wij, maar maken hun data wel online beschikbaar. Onderzoekers kunnen een aanvraag indienen en toegang krijgen tot duizenden gevallen van hoofdletsel, of wat ze ook maar willen onderzoeken. Ze typen enkele zoektermen in en de gegevens komen door. En dat is heel nuttig vanuit onderzoeksperspectief, of bij de analyse van een bijzonder ongeval. De meest voorkomende doodsoorzaken in New Mexico betreffen schotwonden, evenals enorme aantallen verkeersongelukken. Dus als je meer wilt weten over dat soort gevallen, bijvoorbeeld omdat je werkt aan een rapport en specifieke wondpatronen, is er dus een enorme voorraad vergelijkingsmateriaal die vrij kan worden gebruikt.
In Victoria krijgen we artsen van over de hele wereld om PMCT te leren. Ze komen vaak uit landen waar families geen autopsies toestaan, zoals Israël, de Verenigde Arabische Emiraten (VAE), Indonesië en Maleisië. Daar wil men om religieuze redenen dat het lichaam intact blijft na de dood. In een islamitisch land als Maleisië is het toegestaan een whole-body CT of een PMCT-angiogram te doen, als er maar geen weefsel wordt verwijderd. In die gevallen is post-mortem radiologie een manier inwendig onderzoek te doen zonder autopsie. We kijken ‘in de doos zonder die te openen’. En vaak kunnen we vertellen wat er is gebeurd bij de dood.’
Hoe ga je om met onzekerheid?
‘Als je alleen van buitenaf naar een lichaam kijkt, kun je twijfelen over de oorzaak en de wijze van overlijden. Maar als je daarnaast een extra CT-scan maakt, gecombineerd met toxicologische analyse, het bekijken van medische gegevens van de overledene en informatie van de politie, krijg je informatie vanuit meerdere invalshoeken. Daarom werken in een multidisciplinair team. Je kunt het gewoon niet op eigen houtje. En soms doen we een autopsie en kunnen we nog steeds niet achterhalen wat er precies is gebeurd, maar samenwerken als team geeft de beste garanties. Waarbij iedereen vanuit zijn specialisme bijdraagt aan de definitieve diagnose, opgesteld door de patholoog.
Maar feit blijft: je weet niet wat je niet weet. Wanneer de politie wordt gebeld en een overleden persoon wordt aangetroffen, kunnen ze aanvankelijk denken: ‘Niets verdachts’, omdat ze niet weten wat zich ín het lichaam bevindt. Ik geef een klassiek voorbeeld: Een man zit in een kamer in zijn werkplaats. Hij zit op een stoel en er komt wat bloed uit zijn mond. Hij heeft een gele gelaatskleur. De politie en de ambulance worden gebeld. Ze proberen hem te reanimeren, maar de man overlijdt. Dus ze kijken naar het lichaam, maar er is niets dat aangeeft dat er iets mis is. Geen steekwonden. Geen schotwonden. Niets. Dus het politierapport zegt: ‘De man ziet er geel uit, zoals bij geelzucht. Hij had waarschijnlijk een leverziekte of iets dergelijks. Geen verdachte omstandigheden.’ Ik denk dat in Nederland een forensisch arts door de politie zou worden ingeschakeld en de diagnose hetzelfde zou zijn: ‘Een natuurlijke dood.’ Dan kan forensische radiologie het verschil maken. Volgens de wet in Victoria moet het lichaam worden beoordeeld door een lijkschouwer, omdat de man onverwachts is overleden. Dus we kregen het lichaam voor onderzoek. Het eerste wat we deden: een CT-scan. En we ontdekken een metalen nagel die het brein binnenkomt aan de achterkant van zijn mond. Dus we gaan terug naar de politie: ‘Dit gebeurde toch in een werkplaats? Slingert er gereedschappen rond?’ En zij zeggen: ‘Er ligt een nagelpistool op de grond. Zo’n gereedschap dat metalen nagels afvuurt.’ Dus we voeren als volgende stap een autopsie uit. De nagel gaat recht door de hersenstam, de basis van de hersenen. Dus dit is een zelfmoord. De man stak het nagelpistool in zijn mond. Maar hij stierf niet meteen. Hij liet het pistool op de grond vallen, maar het is een werkplaats en er ligt overal gereedschap. De man zakt in elkaar op zijn stoel en sterft. Zonder scan zou de zaak als een natuurlijke dood zijn bestempeld, maar het wordt nu een zelfmoord. Is dat relevant? Ik geloof van wel. We moeten weten hoeveel mensen zichzelf doden. De familie heeft het recht om te weten wat er is gebeurd. Zonder CT-scan was er geen aanwijzing van de toedracht. Het punt dat ik probeer te maken is: ‘Je weet niet wat je niet weet.’ Je denkt niet aan een nagelpistool als je een stervende man aantreft in een stoel. Pas wanneer je iets doet zoals een CT-scan ontdek je zulke dingen.’
Radiologie maakt het mogelijk om een CT-scan te doen en deze ergens anders te laten analyseren. Wat is jouw mening hierover?
‘Radiologie is digitale data met een universele taal (DICOM), die via internet overal kan worden bekeken, zolang je maar juridische toestemming hebt. Radiologie is dus letterlijk een beroep zonder grenzen, omdat CT overal ter wereld hetzelfde is. Die CT-scanners zijn allemaal gestandaardiseerd. Er zijn maar 4 of 5 bedrijven die de scanapparatuur maken en alle informatie die hun scanners verzamelen is in wezen hetzelfde. De bedrijven gebruiken ‘phantoms’, een soort bollen waarin ze vloeistoffen plaatsen. Als ik een phantom voor mijn scanner in Australië neem en die hier zou onderzoeken, geeft de CT-scan hetzelfde resultaat. Philips in Nederland, Siemens in Duitsland, General Electric in de Verenigde Staten of Canon in Japan: je kunt dezelfde phantom gebruiken op hun scanners en je krijgt hetzelfde resultaat.’
Is er nog ruimte voor verbetering in radiologie?
‘Op dit moment draait alles om CT. Het is de scantechniek die het meest wordt gebruikt, omdat die snel en eenvoudig is. MRI (Magnetic Resonance Imaging) is de volgende innovatie voor forensische doeleinden. MRI is veel moeilijker te interpreteren en veel duurder dan CT-scanning, maar levert antwoorden op die je niet krijgt via een CT-scan. Zoals bij zacht weefsel, het hart en vooral de hersenen. Ik denk echter dat CT de standaard zal blijven, maar dat we op basis van wat we zien of vermoeden MRI inzetten om aanvullende informatie te krijgen. Niet van het hele lichaam, maar van bepaalde organen, zoals de hersenen of het hart. De technologie is ook nuttig voor volledige lichaamsscans van baby’s, omdat die moeilijk te interpreteren zijn met CT. Een ander gebied is de wervelkolom. Er zijn bepaalde wervelkolomgebieden waar een CT-scan onvoldoende informatie oplevert. We denken dat we daar meer hebben aan MRI.
Op juridisch vlak helpt nieuwe technologie ons CT-scans om te zetten in animaties, waarbij we een avatar maken van het lichaam na de dood. Het Hooggerechtshof in Melbourne beschikt over faciliteiten waarmee we die beelden in 3D kunnen projecteren tijdens een zitting. De procespartijen houden van dit soort afbeeldingen, hoewel het een heel technisch verhaal is en veel computerkennis vereist. Bovendien kan er spanning optreden tussen een geschreven rapport en een driedimensionale visualisatie, wat relevant is in een systeem dat gebaseerd is op juryrechtspraak. Als ik een avatar laat zien, stellen de juryleden zich voorstellen wat er gebeurd kan zijn. Een probleem is dat een driedimensionale avatar zozeer tot de verbeelding spreekt - vooral met een headset en 3D - dat de verdediging kan aanvoeren dat de beelden suggestief zijn en geen objectief verhaal vertellen. We moeten veel aannames doen om tot een uiteindelijke productie te komen. En dat is dus een mogelijk zorgpunt. Maar we kunnen ongelooflijke zaken laten zien, zoals twee mannen die een kamer binnenkomen en 27 kogels afvuren. Wie schoot op wie? Het is net een Hollywoodfilm, een zeer overtuigende reconstructie van wat er gebeurd zou kúnnen zijn. Het is heel moeilijk voor de verdediging daar iets tegen in te brengen. Ze kunnen blijven zeggen: 'Nou, dat is niet echt gebeurd’, maar hoe kun je twijfel zaaien, of een alternatief scenario presenteren dat even verleidelijk is als een 3D Hollywoodfilm? Dat is iets waar we wel over moeten nadenken.’